关键词：压疮 原因 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0254-02
压疮是由于身体的局部组织长期受压、局部皮肤长期摩擦、受潮湿刺激以及全身营养不良、水肿，使局部组织缺血、缺氧、营养不良和血液循环障碍，而致局部皮肤和皮下组织红、肿、热、痛、溃烂和坏死。。本文对我院老年病科发生的11例压疮进行回顾分析，旨在探讨高危患者发生压疮的防范，确保护理安全，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。2011年10月—2012年6月，我院老年病科发生压疮11例。11例压疮患者中其中男8例，女3例，年龄80-100岁，平均年龄86岁。肺癌导致的肺性脑病1例，硬脑膜下血肿1例，高血压脑病3例，脑供血不足2例，肺功能不全2例，髋关节骨折2例。
1.2 临床表现。11例压疮多发生于无肌肉包裹或肌肉较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处，单个部位9例，多个部位2例，其中骶尾部8例，足踝部1例，骶尾部和并足踝部1例，肩胛部和并臀部1例。按压疮分期，其中I期压疮3例，Ⅱ期压疮6例，Ⅲ期压疮2例均为骶尾部面积5cm×6cm，Ⅳ期压疮0例。
1.3 特殊病例。患者男81岁，因“反复咳嗽、咳痰20年余”由平车推至入院。7年前查胸部CT示“肺气肿，两肺间质纤维化”，2年前突发急性左颞叶脑梗死，出现记忆力减退，右侧肢体活动障碍等表现，伴高血压，2型糖尿病史20年余，血压最高达200/100mmHg，查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，Bp127/72mmHg，24小时微量白蛋白升高。骶尾部5cmx6cmⅢ期压疮，渗液较多，左足跟内踝处1.5cm×2cm破溃，糖尿病足表现，创面有较多脓性分泌物，触之出血。入院后，用无菌生理盐水反复冲洗创面，清除坏死腐烂组织，新洁尔灭酊消毒创面，腔隙处，并用纱布包扎，覆盖创面。每2小时翻身，拍背，避免局部皮肤的长期受压，使用气垫床。保持床单位的清洁干燥，便后及时清洗，行留置导尿护理。鼓励病人按时进食，合理控制血糖，以有利于伤口的愈合。
2 原因分析
2.1 力学因素。本文11例患者均是卧床不起，骨突部位受压最为严重，长期持续的垂直压力是引起压疮最基本、最重要的因素。压力越大、持续时间越长，发生压疮的概率越高，当皮肤受压超过32mmHg，并且持续超过一定的时间，组织就会发生缺氧、血管塌陷、血栓形成而出现压疮[3]。
2.2 年龄因素。压疮年龄发病率与年龄呈正相关。。老年人由于皮下脂肪减少，靠近皮肤表面的血管又硬化，血液循环不良，容易因受压而发压疮[5]。
2.3 患者自身因素。
2.3.1 营养因素。老年人胃肠道蠕动减慢消化功能下降食欲下降加之牙齿松动缺失咀嚼困难加躯体患病导致食欲减退，长期卧床患者通过鼻饲供给营养和能量，易致机体营养不良，消瘦，低蛋白性水肿等易发压疮。增加老年病人肠内营养支持，特别是高蛋白饮食的摄入可以大大降低压力溃疡25%的风险率[6]。
2.3.2 疾病因素。老年人走路步态改变，腿抬不高，肌肉控制能力差，视力减退，平衡能力差，性低血压，心源性昏厥，短暂性脑缺血发作，骨软化症，帕金森病等，更易跌倒，常引起骨折，骨折后需要长期卧床及被动，也是发生压疮的原因之一。
我国患老年痴呆的平均年龄为75—76岁，患血管性痴呆的年龄大多在68岁左右。65岁以上人群中患重度老年痴呆的比率达5%以上，80岁人群此比率上升至15%—20%[7]。这些老年人生活能力丧失，常长期卧床，易引起褥疮，废用综合症，泌尿系统，呼吸系统等一些感染的发生。。发生皮肤压疮者平均体温>38.5℃最高达40℃，未发生皮肤压疮者体温平均
2.4 护理员因素。大部分褥疮发生于下半身的骨隆突上。也有部分溃疡发生于髋及臀部周围，小部分发生于下肢。典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换时产生褥疮最危险的部位[10-12]。护理人员护理的不合理，以及对这些解剖位置的不了解和忽视，常是压疮发生的重要因素之一。同时未及时清洁患者体表的汗液、大小便等排泄物的刺激，降低皮肤了自我防御功能，也增加压疮发生的风险。
3 护理措施
3.1 勤翻身，建立翻身卡。皮肤护理翻身卡的应用提高了护理人员的责任心，增强了工作主动性，使护士对患者实施的护理措施有据可查；使患者家属享有自主参与评价护理质量的权利，使患者得到尊重，增强了战胜病魔的信心。使患者及家属较好地掌握了防止压疮发生的护理知识和方法，从而提高了护理质量[13]，有效地预防了压疮的发生。
3.2 做好生活护理。加强基础护理，保持皮肤清洁干燥，保持床单位平整干燥无皱折；使患者皮肤清洁舒适，大小便浸湿后及时给予清洗、擦干，剪平指甲。尿失禁患者按医嘱留置尿管，避免尿液对局部皮肤的浸润，从而腐蚀皮肤。便失禁患者，及时清理、擦净粪便，避免粪便腐蚀皮肤。
3.3 原发病的治疗与护理。压疮的发生常常是在许多原发病的基础上并发的，如血糖控制不佳，高血压，缺血、缺氧、感觉异常，髋关节骨折等易发生压疮。因此，有效的预防跌倒，合理的控制血糖，血压，对于重度老年痴呆的患者，在疾病早期应尽早的展开大小便训练，从源头上减少发生压疮的危险因素。
3.4 使用护理器具，伤口换药等措施。是用减压等器具如气垫床、海棉床、水垫，在踝部放置小海棉，减轻局部受压。每班检查受压皮肤，协助翻身，对于伤口坏死者及时清除坏死组织，给予伤口换药，烤等灯照射等护理措施。
4 小结
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参考文献
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【摘要】老年人由于机体生理功能衰退及受所患疾病的影响，易发生压疮．通过对压疮危险因素的评估及心理护理等措施对老年患者进行预防性的护理，以预防压疮的发生，减轻患者痛苦，提高生存质量。
【关键词】老年髋部骨折 压疮 预防 护理
在全国以及全世界范围内，随着人类平均年龄的日益增长，人口老龄化越来越严重，髋关节部位骨折的发生率也迅速增加。老年人由于骨质疏松，骨的强度降低，遇到轻微外力，即可引起髋部骨折。一方面：由于长期卧床，局部组织受压过久，血液循环障碍而导致组织营养不良；另一方面：由于运动及感觉功能衰退，机体保护性反应迟钝，老化的皮肤组织代谢低下，也容易导致压疮。压疮的发生不仅给患者带来痛苦，增加医疗费和护理难度，严重者可因继发感染而危及生命。因此加强护理、降低压疮发生率尤为重要。压疮又称压力性溃疡、褥疮，是指压力、摩擦力或剪切力所致的皮肤和皮下组织的局限性损害。一般发生在骨隆突处，如骶尾部、足跟、髋部，在活动受限、脊髓损伤、急重症患者及老年人中最常见。老年人皮肤弹性低、感觉减退，皮肤血液循环差、神经营养障碍，痛阈降低。髋部骨折后活动受限，局部有不同程度的出血，再者老年患者大部分外伤前存在不同程度的低蛋白血症。故老年髋部骨折患者的防压疮护理是个难题，现将我们的护理体会报告如下。
一 临床资料
本组共收集55例髋部骨折的老年患者，其中男性30例，女性25例；年龄55-97岁；股骨颈骨折45例，股骨粗隆间骨10例。行人工关节置换术40例，行空心螺钉内固定术9例，保守治疗6例。住院天数10-23d。住院期间除一例带入压疮，无压疮发生。
二 导致压疮的危险因素
1 局限性因素
（1）压力、剪切力、摩擦力: 压力、剪切力、摩擦力是造成压疮的重要因素，其中垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的首要因素。剪切力是引起压疮的第二位因素，当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生剪切力。摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护角化皮肤，增加压疮的易感性。临床上，床面皱褶、存有渣屑或搬运时拖拉扯拽患者，均产生摩擦力。
（2）局部潮湿:受压部位的皮肤如因出汗、分泌物、引流液，尤其是大小便污染而潮湿，这些因素多易降低皮肤的抵抗力，引起皮肤浸润和感染。
（3)固定不当:使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当。松紧不适宜，致使局部血液循环不良，也易导致压疮的发生。
2 全身性因素
（1)感觉丧失:感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换，容易引起某些局部皮肤过度、长期受压。
（2）营养不良：营养不良时机体皮下脂肪减少，蛋白分解代谢加强，免疫功能降低，致使皮肤抵抗力及抗压能力降低，易导致压疮发生。
（3）心理因素：长期卧床及长期经受疾病折磨，老年患者常有悲观情绪，表现为精神萎靡，不配合治疗和护理，这也是危险因素之一。
（4）运动能力下降：老年人运动系统衰老，关节僵硬、肌力下降、动作缓慢，活动不协调不便利；创伤骨折后长期卧床，病人因怕痛或为了减轻疼痛而拒绝翻身或肢体活动。
（5）皮肤牵引:持续皮肤牵引是治疗髋部骨折一种常用的方法，可起到患肢制动、保持患肢功能位、减轻疼痛的作用。但长时间牵引活动不便，在骨突处易发生压疮。牵引松紧不适宜或衬垫不当。致局部皮肤受压损伤。
（6）控便能力下降：骨折后长期卧床，汗液、尿液、粪便浸泡使皮肤潮湿。以及酸碱刺激致表皮保护能力下降，皮肤易破损。使用便盆时未充分抬起臀部，擦伤皮肤防、营养指导、心理护理等。
三 压疮的预防与护理
1 正确评估患者是预防压疮的关键：随着护理的发展，把积极评估患者情况作为预防压疮的关键步骤，对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危患者实行重点预防。临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson、Norton’s及Braden评分量表等。我们在患者入院后根据braden评分来评估压疮危险程度。对于
2 心理护理：骨折后肢体活动功能受限，患者表现为焦虑、悲观和抑郁等。护理人员要主动关心患者，耐心倾听患者的倾诉，鼓励患者表述自己的感受，并向患者及家属讲解疾病的相关知识、病程及各种治疗护理手段的目的和意义，预防压疮、便秘、呼吸道和泌尿系感染等并发症的措施，并指导其配合。要让其充分理解一系列预防性护理措施的必要性，使之能以轻松、愉快的心态主动配合治疗护理，以达到预防压疮发生的目的。
3 翻身：
方法一：协助病人翻身。本组病例大多年龄偏大，体力较差。日常活动不便，需协助变换。1次／2～4 h。一人站在病人翻身部位的对侧，一手扶住肩膀，一手扶住腰部，另一人站在床尾，抓住患肢稍作牵引，随着身体的翻转而同步转动患肢，并臀下垫软枕，患足足跟垫小水枕。每2 h 1次。每次变换均要记录时间、、受压皮肤情况，并仔细观察局部受压皮肤是否出现充血性反应，出现者能否在15 min内消退，如不能消退则要缩短变换的间隔时间。
方法二：指导病人翻身。对本组中年龄较轻，营养、体力较好的患者，指导其自行变换，1次／2～4 h。方法：健侧向患侧翻身时，指导患者健肢屈曲，足部用力蹬床，患侧的手拉住患侧床栏，使健侧向患侧侧转身体，健侧的手在健侧臀下垫软枕；患侧向健侧翻身时，保持患肢在牵引状态，将健肢放平，患者健侧的手拉住床栏，身体向健侧翻转30度即可，患侧的手在患侧臀下垫软枕。
方法三：抬高患者臀部：指导体力较好的患者用双肩、双肘、健侧下肢5点为支点，辅以腹肌用力使背臀部抬高，同时患侧手掌轻托患髋，另一手托住骶尾部并轻轻拍打局部皮肤，抬高臀部，1次／2―3 h。
4 保护患者皮肤干燥和完整性：应尽可能保持皮肤的干燥，每日用温水清洁皮肤2次，不可用力擦拭；同时有效的大小便管理是保持皮肤干燥的重要环节，使用便盆时，协助患者抬高臀部，不可使用破损的便盆，以防擦破皮肤，必要时在便盆边缘垫一软纸、布垫或撒滑石粉，床单要及时更换整理。保持干燥。
5 指导病人正确的抬臀及使用便盆的方法：病人需要使用牵引床，排便时让病人两手抓住牵引床拉手，靠3个健肢用力，将身体吊起，待臀部离床以后，将便盆从健侧放于臀下，排便后再次吊起，取出便盆，清洁。本组所有病人在入院1 d～3 d能掌握正确的抬臀及使用便盆的方法。
6 加强营养，增强皮肤抵抗力：国内外学者均认同营养不良是导致压疮的内因之一，也是直接影响愈合的因素，因此改善老年患者的营养至关重要。良好的膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要条件。因此，对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证负氮平衡，促进创面愈合。必要时遵医嘱给予输注红细胞、血浆等血制品，提高血红蛋白及血浆白蛋白，减轻组织水肿，促进伤口及骨折愈合，提高皮肤抵抗力，预防压疮的发生。
7 做好交：对有压疮危险因素的患者，护理人员应做到口头、书面、床边，在本组患者中，我们均要进行床边，查看病人的皮肤情况，时发现问题由者负责，后发现问题由者负责。护士每2-3小时均要协助患者翻身，并在翻身卡上有详细记录。
四 体会
通过执行以上压疮的预防措施，本组患者中除一例带入压疮，无一例发生压疮。髋部骨折是老年人的常见骨折，而压疮是老年髋部骨折患者的常见并发症之一。压疮一旦发生，给患者带来痛苦的同时还会加重病情，延缓康复，甚至可因继发感染而危及生命。护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础。实践证明，长期卧床的老年患者有无压疮的发生，护理人员的重视是基础；掌握老年患者发生压疮的危险因素，在临床实施针对性的护理措施，并能保证护理措施的落实是关键；患者配合是手段。做好患者住院期间的各个环节的护理工作，就可以有效地防止压疮的发生，从而减轻老年患者的痛苦，提高患者的生存质量。
参考文献
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【关键词】
老年住院患者；护理安全管理； 安全问题； 防范措施
肿瘤医院住院的老年患者，承受着病痛折磨的同时，还渴望优质、安全的护理服务。由于老年人的各种生理机能下降，协调能力不强，动作迟缓，经常容易出现意外事故。。护理安全管理是指为保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行有效控制，它是保证患者生命安全的必备条件，是减少护理缺陷、提高护理水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素、避免发生医疗纠纷和事故的客观需要[2]。因此对老年住院患者的安全问题进行梳理，制定防范措施及有效预防，确保护理安全十分必要。
1 研究对象
选择我科2011年3月至2012年2月收治的老年患者60例，其中男40例，女20例，年龄70～82岁，所有患者均诊断恶性肿瘤和2种慢性病。
2 安全问题梳理
2.1 医护人员安全防范意识不强
少数护士法律意识淡薄，对职业风险认识不足，各项规章制度落实不严，责任心不强，交不认真。医护人员年轻化，工作及护理经验不足，对患者病情评估不全面，告知制度及安全措施不到位。尤其是对于有长期陪护的住院患者，有依靠陪护的心理，巡视及指导陪护不到位[3]。
2.2 意外脱管 ①老年肿瘤患者免疫力低、身体衰弱、进食差或呛咳易形成恶病质状态，需留置鼻饲管。②静脉注射化疗药，需留置中心静脉导管或picc导管。③由于肿瘤的压迫和转移及呼吸困难，需留置导尿管和氧气吸入。由于老年人行动不便和各种不适，容易发生上述管道的滑脱或自行拔出管道而需要再次置管，增加对患者的损伤及感染风险。
2.3 压疮的发生 ①老年肿瘤患者摄入量减少，新陈代谢率持续升高，营养状态差。②意识水平降低，皮肤敏感性下降及弹力差，血液循环不良。③长期卧床，大小便失禁，皮肤长时间被尿渍、大便、汗液浸泡，或由于疾病因素，采取被迫卧位，皮肤长期受压极易发生压疮。
2.4 用药安全、交叉感染
老年人肝合成蛋白质能力及药物代谢酶活性降低，肝功能减退，药物易蓄积，会产生很多药物不良反应。由于老年人记忆力减退，时常会发生漏服药、多服药事件。老年患者抵抗力弱，适应环境能力差，很容易染上流感等。
2.5 跌倒、坠床、烫伤
老年患者肢体协调能力减弱，平衡失调、视觉、听觉以及紧急情况的反应能力下降。有研究表明，老年人视敏度的降低或立体影像知觉的退化，可使他们跌倒的风险增加[4]。老年患者患有糖尿病、高血压等慢性病的较多，需按时服降糖药、降压药，突然站起会引起一过性的低血压、低血糖症状，也会发生跌倒。老年人夜间起夜次数多，患有晚期肿瘤的老年患者，会出现意识障碍、躁动等症状，极易发生坠件。老年患者感官功能改变，灵敏度降低，或知觉功能障碍，易发生热水袋烫伤皮肤或饮水温度过高，烫伤口腔黏膜。
3 防范措施
3.1 提高医护人员安全防范意识
加强科室医护人员法律意识，树立全程优质护理服务的理念。对住院的老年患者进行评估，采取相对应的健康教育和安全措施，每班认真做好床头交，责任护士对护工进行床边指导，保证护理安全。
3.2 预防导管脱出
交时检查导管固定及相关情况，给予各种导管护理时，动作轻柔，避免翻身起床活动过程中拉出导管。对意识模糊、躁动患者戴连指手套，防止自行拔出导管。临床上现采用改良胃管固定方法，即运用双套结胃管固定法进行胃管固定，此法能克服胶布固定的不足，具有使用安全、固定牢固、简单快捷、易学的优点，可有效防止胃管滑脱[5]。
3.3 预防压疮，做好皮肤护理
对于恶病质、意识障碍、水肿、长期卧床的老年患者进行评估，床头挂翻身记录卡，定时翻身、更换、给予关节运动，铺防压疮气垫。对大小便失禁的患者，清洗会，保持床铺清洁干燥。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证氮平衡，促进疮面愈合。
3.4 注意用药安全及预防交叉感染
医护人员明确用药指征，根据药物性质给予老年患者相应的安全护理预防措施，交待清楚服药时间和用法及注意事项，做好药物疗效及不良反应的观察，夜间加强巡视。病室勤开窗通风，发现传染病患者，做好消毒隔离措施。
3.5 从细节出发，减少意外发生
为保证患者的住院安全，应建立完善的护理质量管理制度。入院时进行评估，确定跌倒、坠床等高危人群。告知家属及床头挂‘预防跌倒标识，下床活动时应用护士及护工陪伴，行动不便的可选用三脚手杖。改善住院环境，卫生间放置防滑胶垫，室内物品固定放置，照明设施完好。对意识不清、烦躁不安的老年患者加强巡视，使用床档，必要时应用约束带。冬季应用热水袋水温控制60℃，带套使用，30 min巡视，严格交，防止患者烫伤。
4 小结
护理安全是衡量护理服务质量的重要指标，与患者的身心健康及生命安全息息相关。通过以上措施的实施，明确了老年患者的安全问题，工作有针对性，减少因护理工作引发的医源性问题[6]。做好老年患者的安全护理以维持老年患者的最佳功能状态，提高生活质量。
参 考 文 献
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【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0258-02
世界卫生组织调查显示，中国脑卒中发病率世界第一。而压疮更是脑卒中后的常见并发症之一，压疮的发生延长了患者住院时间，增加了住院费用，有的长期不愈，溃疡面不断增大最终导致败血症，造成患者死亡。
1 压疮原因分析：
1.1 患者因素：
1.1.1 生理因素：脑卒中的发病以老年人多见，而根据美国的相关资料统计，71%的压疮发生在70岁以上的老年人[1]， 老年人皮肤特点多有老化、变薄，弹性差，干燥粗糙，血运减少，调节体温的功能降低，对冷、热、痛感觉迟钝，这些都是压疮发生的不良诱因。
1.1.2 疾病因素：
疾病本身的影响：脑卒中患者常见功能障碍有语言障碍、肢体功能障碍和吞咽障碍。语言障碍可导致护患沟通障碍，或者患者和家属的沟通不良，造成翻身不及时，不舒适发现不及时，以致压疮的发生。活动是减少压疮一种基本预防措施。而肢体功能障碍是脑卒中患者最常见的并发症，患者多存在偏瘫，四肢瘫等并发症，造成活动差，患者不能自主更换卧位，易造成压疮。吞咽障碍多与语言障碍或肢体功能障碍中的一种伴发，多因进食差，营养供给不全造成营养不良，也是压疮发生的一个常见因素。脑卒中患者还有很多存在意识障碍、感觉障碍等，这些因素会导致患者循环不良，无法沟通，表达障碍，这些都是脑卒中疾病本身易导致压疮的常见因素。
1.1.3 营养不良：营养不良是压疮形成的危险因素，又是压疮经久不愈的主要影响因素[2]。发生压疮的脑卒中患者常合并有全身各种疾病，导致全身营养障碍，或者因患者不能吞咽，鼻饲等造成营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮肤缺乏弹性，修复能力降低，所以它既可能是压疮发生的危险因素，也可能是压疮发生的因素。
1.1.4 皮肤潮湿或者物理因素刺激：脑卒中患者多存在尿便障碍，大小便失禁时会使病人潮湿，产生酸碱的物理刺激，其代谢产物的化学刺激，会造成皮肤表面角质层松软，柔韧性消失[3]，更易遭受损伤，导致压疮发生。
1.2 护士因素：为患者按时翻身，更换卧位是护士的基本职责。护士工作疏忽大意，宣教不到位，为患者翻身不及时，个别责任心差，临床经验不足评估病情不准确等都能造成压疮。
1.3 照顾着因素：老龄化的显现，脑卒中患者的大量增加，使脑卒中这一大部分的人群护理还不能全部由护理人员承当，护理仍多以患者的家庭人员为主，个别老年公寓或者在家请陪护护理。个别陪护人员文化素质低、服务意识差、责任心差等不仅会造成压疮，还会常有其他不良事件出现。
1.4 其他因素：患者体温过高；患者不配合；陪护人员缺乏耐心，动作粗糙；患者床铺不平整；患者体过重，翻身人员力气不足强行拖、拉等动作均可产生较大摩擦力，促使压疮的发生。
2 压疮的护理
2.1 建立压疮监控制度：每个入院患者均应做好皮肤的接诊，存在危险因素者做好预防，护理措施到位。自带压疮者及时汇报护士长，24小时内填写《患者皮肤压疮报表》上报护理部；同时科室填写《患者皮肤压疮观察记录表》，向上逐级汇报，及时处理。有难免压疮出现的可能及时向家属讲明，签字，上报难免压疮，建立整套的压疮监管机制。
2.2 协助病人按时翻身：按时翻身，减轻局部受压是最好的压疮预防措施。评估病情及皮肤情况一般患者每2 h更换1次，，翻身时应将患者的身体抬起再挪动位置，防止擦伤皮肤，存在危险因素者酌情缩短翻身时间，根据情况可用气垫床，骨骼突出部位处可垫海绵垫等。
2.3 增加活动量：肢体功能障碍者及早指导被动及主动肢体功能练习，多行肢体按摩，末梢血液循环不良者，可抬高，或者用医用橡胶手套，灌注半量水，系紧后放置手足下方，注意检查水有无外漏。
2.4 增进营养的摄入：饮食以营养全面，蛋白丰富为宜，尽量多样化，在病情允许的情况下，增加进食量。
2.5 压疮的分期护理：一期压疮，主要目的做好预防。及时翻身，做好督导，可贴康惠尔水胶体透明贴。先用生理盐水棉球擦净受压部位，待干，其边缘应至少超出受压范围 3cm，一般每 2 ～3 天换一次，最长可保留 7天[4]，临床应用效果好。二期压疮，保护好创面，防止感染，创面不可再受压。渗液多者用康惠尔溃疡贴，注意粘贴时溃疡贴不可牵拉，贴饱和或潮湿时及时更换，条件不允许时可用土霉素片研碎或者利福平胶囊（粉剂）局部敷之。三期压疮，做好创面的消毒，换药。先用碘伏消毒，生理盐水冲洗，溃疡处涂烧伤湿润膏，外面贴康惠尔溃疡贴。四期压疮，及时清除坏死组织，做好换药。每次换药都要彻底清除坏死组织，严格消毒，溃疡面涂生长因子，上面用藻酸盐银离子纱条全面填充，溃疡面边缘涂烧伤湿润膏上面，最后纱布覆盖，或者康惠尔溃疡贴粘贴。
2.6 做好心理护理及健康宣教。
3 总结：压疮的发生是护理上一个很棘手的问题，不仅增加了工作量，在护理管理中也占有重要地位。脑卒中患者在我国是一个庞大的群体，不仅是家庭问题，已经成了社会问题，所以压疮的预防重于治疗，如果措施得当有些是绝对可以预防和避免的，做好评估和健康宣教就是最基本最简单的预防措施，在工作中要有高度的责任心和社会责任感，利用所学知识降低脑卒中压疮的发生率，使患者尽早回归社会。
参考文献
[1] 李晓蓉.循证护理在骨科患者压疮预防中的应用[J].中国实用护理杂志， 2007， 23（7）： 14-15.
[2] 蒋琪霞，陈芳.褥疮患者围手术期营养护理的方法及效果探讨[J].实用护理杂志， 2002， 18（10）： 41-42.
关键词：压疮；护理；研究进展
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0353-02
近年来褥疮这一名词渐被废弃，因为它不仅发生于卧床病人，许多也发生于坐位，现多采用压迫性溃疡或压疮，它从其发生的病理、生理学角度更准确地概括了本病的实质［1］。它是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，一旦恶化会给病人带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡，故是护理工作需攻克的“顽症”。压疮多好发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要是脑血管病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年病人，若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。95%的压疮发生于下半身的骨突处，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。
1 病因及危险因素
压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素。年龄、吸烟、低血压（尤其是舒张压）、动脉硬化性心脏病、糖尿病、认知功能损害、营养不良，贫血等都是发生压疮的危险因素。压力是受力面上所承受的垂直作用力，是最重要的致病因素，并与受压时间密切相关，高压时形成溃疡比低压时快，当压力超过毛细血管平均压4.27kpa［2］时，会使皮肤血流停顿，由于淋巴滞流蓄积，厌氧代谢废物也易促使组织坏死［3］。压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，在深层多聚集于骨的隆起部位。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死。萎缩、消瘦、瘢痕及感染的组织，增加了对压力的敏感性。剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量［1］。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，因此它比垂直方向的压力更具危害。潮湿可由大小便失禁、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切摩擦力所伤。Allman 指出：大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化［3］。吸烟是发生压疮的重要危险因素，现时吸烟者压疮的危险性显著升高。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关［4］。然而如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就显著减低，且吸烟的不良作用可部分地被逆转［4］。认知功能损害也是压疮的一个重要危险因素，意识不清者，较半清醒者发生压疮的危险性显著增高。大脑警醒水平变化，脑血管意外病史及老年痴呆均是发生压疮的危险因素。
营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一。低血红蛋白（120g/L）这一客观指标的预测效果极好，低白蛋白血症是发生压疮的一个先前原因，而非压疮所致的结果，血清白蛋白
2 并发症及其危害
压疮的主要并发症是感染。由于皮肤屏障作用丧失，创面暴露，且常被粪尿污染，感染发生率极高，包括脓肿、骨髓炎及败血症等。压疮感染出现并发症在住院条件下死亡率可达50%，是7%-8%的脊髓损伤病人的直接死亡原因［4］，老年病人与压疮有关的死亡率为23%-37%，发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4 倍，如压疮不愈合，其死亡率增加6倍[1］。
3 压疮的整体护理
3.1 对危险因素的评估是预防压疮的关键目前常用的评估方法有Norton5 种参数评分法；Ander-Son 主次指标记分法;Braden 评分法等。运用有效的评分方法可以帮助护理人员，找出哪些处于高度发生压疮危险中，需要及时处理并采取措施的病人。经验证明，坚持分级评分对预测压疮危险的病例和老年人发生压疮、发展、恶化都有积极意义。
3.2 压疮重在预防让病人尽可能地运动是最早的和最有效的预防措施。要达到95%的预防率并非是不可能的。对具有多项主要危险因素的病人进行重点护理和治疗干预，可使有限的医疗护理资源合理分配，从总体上提高压疮的预防率，不仅明显有利于病人，还能减轻医疗纠纷的发生率。
3.3 局部减压和各种减压设备的应用定时翻身，每2h 一次，给病人放置正确和姿势，经常改变重量支撑以减少压迫，使用软枕、海棉垫等保护设备。各种高科技床如缓释气式气囊褥垫床、交替压力气垫等设备，应根据病人具体情况合理的选用。
3.4 保持床铺的清洁干燥避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮湿刺激，经常为病人更换床单，清洁皮肤并使用防湿乳剂等。
3.5 减轻皮肤的摩擦使用吊架或转/提式床单帮助病人在床上移动，避免抬高床头30 以上，使所受剪切力达最小。按摩持续使用至今，但在70 年代后期有人怀疑其可靠性。更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩。
3.6 加强营养营养不良能影响创伤愈合，虽然营养不良和脱水不会引起压疮，但能使皮肤失去活力和减少皮肤弹性，增加了压疮的危险。同样地体重下降和肌肉消瘦减少了病人皮肤和骨头之间的自然缓冲作用，增加了对压力损伤的易患性。丰富的蛋白质摄入，可以预防压迫性损伤，维生素和矿物质在构建新组织和对损伤组织的愈合中都是十分重要的。
3.7 创面的处理和保护对压疮创面护理前，应先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织、坏死痂、腐肉、渗出），再根据创面情况选用机械清创术、化学清创术或自溶性清创术等方法进行清创，使用37℃的温盐水冲洗创面可以去除坏死组织和异物，达到减轻感染促进愈合的目的。在创面由肉芽组织覆盖、感染局限、创面周围上皮向肉芽边缘生长的阶段，做好创面保护非常重要，保持创面湿润以利于肉芽组织的旺盛生长，可选用湿盐水纱布、水凝胶、聚乙烯薄膜等湿敷，提供湿润的环境。
3.8 药物的应用创面局部使用抗生素的效用是不准确的，抗生素仅消除了伤口不愈合的感染因素，此外抗生素没有其他积极效力，且对活组织具有破坏性，建议在任何情况下均不要滥用，即使使用也要小心，而且需时间。最近的研究认为碘可以刺激组织生长，在缩小溃疡区域、减轻疼痛、清除脓液和刺激肉芽生长方面均有效。
3.9 病情的观察任何病情改变都将导致护理计划和措施的改变，准确的记录、伤口的评估、护理计划的制订，提高了护理质量，反之将影响到治疗效果。伤口与治疗的同步记录，可使责任护士掌握治疗方案的更改原则，而护士应在每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划。
3.10 心理护理和健康教育给病人做细致的思想工作，教育病人减少剪切力和受压的种种危险因素，对预防或减少压疮的发生是很关键的。耐心教育病人采取多种方法来改变行为，普及压疮预防知识，有计划地做好随访工作，是可以减少压疮复发的。
3.11 对护理人员的要求提高工作责任心，从而减少由于护理工作失误而造成的压疮，提高医护人员对压疮问题危害性的认识，注意知识更新，对新设备新方法正确使用，以及护理科研的进一步开展［2］。
参考文献
[1] 张世民. 压疮研究新进展. 国外医学护理学分册，1995,14(5):193-195
[2] 袁长蓉. 褥疮护理的新进展. 国外医学护理学分册,1995,14(3):104-106
老年人股骨颈部骨小梁数目减少，至股骨颈脆弱，老年人反应较差，使髋部应力集中于股骨颈部，造成股骨颈骨折。手术治疗股骨颈骨折较保守治疗病程短，效果好，为目前重要的治疗方法。2005年1月～2009年9月手术治疗老年股骨颈骨折患者30例。现将围手术期潜在的护理问题总结如下。
临床资料
本组患者30例，男12例，女18例，年龄60～80岁，人工股骨头置换术22例，内固定术8例，住院时间7～20天。
围手术期潜在护理问题
病情复杂：老年患者多数患多种疾病，病情发杂，变化快，对手术的耐受性差，随时可能发生意外。
心理问题：老年人由于生理上的日渐衰老，加上病痛的折磨，易产生焦虑、悲观、失望的心理，加之担心手术效果以及高额的治疗费用等，是心理负担加重。
环境温度的影响：老年患者由于血管收缩、舒张功能降低，使皮肤对冷热的调节差，致使老年人适应冷热的能力下降。环境温度对老年患者影响较大，温度过低会是老年人体温过低、受凉感冒，甚至影响伤口愈合，温度过高是老年人烦躁不安。
术后患肢护理问题：术后翻身及活动不当易导致内固定松动，变形，对合良好的骨折端移位，影响手术效果。
皮肤护理问题：老年人因皮肤弹性差，加上，极易出现压疮。大小便时放置便盆不当也易擦伤皮肤。
感染：因外伤、手术、长期卧床活动减少、留置尿管等原因，易发生伤口，手术伤口感染、坠积性肺炎、尿路感染。
深静脉血栓形成：由于老年人血流缓慢、血脂高，加上骨折后长期卧床活动减少，易形成深静脉血栓。
关节僵硬及肌萎缩：术后活动受限易导致患肢关节僵硬，肌肉萎缩，肌力减退。
护理对策
做好术前准备，密切观察病情：配合医生做好充分的术前准备是手术安全有效的保障。若由于其他疾病影响手术时，应及时请相关科室科室会诊，采取有效措施使患者机体功能调节至能耐受手术的最佳状态。术中、术后密切观察生命体征变化，常规心电监护，出现病情变化及时处理。
心理护理：与患者做好沟通，向患者讲解手术的必要性、可靠性、安全性。让患者知道本科室以往所做此类手术效果满意，手术由技术过硬的医生主刀，解除患者疑虑。对于重要的、关键的治疗环节问题，要反复强调、讲解，打消其疑虑，获得患者和家属的理解、配合。关于费用问题，护理人员避免在患者面前催交住院费，同时提醒家属不在病室内谈论费用问题，以免加重患者的心理负担。
保持室温：调节室温在22～24℃，使患者感觉舒适。
做好术后患肢护理：患肢穿丁字鞋，使患肢保持中立位。翻身时患肢和身体成一直线，严禁足尖外旋。
做好皮肤护理：安置患者与牵引床上，保持床单、被褥干燥平整。术前及术后麻醉清醒、生命体征平稳后，指导患者双手抓住拉手做引体向上。高龄体弱患者经反复讲解仍不能将臀部抬离床面，可臀部垫气圈2小时于平卧2小时交替。也可在术后6小时协助患者向健侧翻身2小时与平卧交替进行。骶尾部、穿丁字鞋患肢足跟部定时按摩。受压处皮肤用无菌棉签蘸0.5%碘伏涂擦，待干后再擦紫草油预防压疮效果好。
预防感染：病室每天开窗通风2次、每次不少于半小时。紫外线消毒室内空气1次/日。术前、术后规范使用抗生素预防切口感染。术后6小时翻身、叩背、指导患者深呼吸及有效咳嗽。咳嗽、咳痰者给予雾化吸入，2次/日。嘱患者多饮水，以冲洗膀胱。保持外阴清洁，做尿道口护理2次/日，保持尿管引流通畅，病情允许尽早拔管。注意观察切口引流液的量及颜色，保持切口负压引流，倒引流液挤压引流球时反折引流管，严禁引流液倒流。保持切口敷料干燥，及时换药。
预防血栓形成：麻醉清醒后，指导患者开始做股四头肌舒缩活动，活动踝关节及趾关节，每小时10次，以防静脉血栓形成。密切观察患肢皮肤是否发红，皮温是否正常，有无肿胀，触及皮肤有无条索感等。
功能锻炼：术后第1天，在病情允许的情况下，指导患者在床上进行下肢肌肉舒缩活动，伸屈足趾，踝关节背伸。活动范围与小到大，速度由慢到快，强度由弱到强，促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩、关节僵硬。术后第2周可扶患者坐起，指导下肢直腿抬高运动和膝关节伸屈运动，防止发生膝关节活动障碍。手术2周后患者可坐床边，双小腿垂床旁进行主动屈伸膝活动。4～6周经X线检查证实无明显骨质疏松时，提示内固定确实牢靠，可开始部分负重，经X线证实完全愈合后才可正常使用患肢。患者出院时做好出院指导，交代注意事项，鼓励患者继续行功能锻炼。
老年人不同于一般的成年患者，有其自身的生理、病理、心理特点。因此需要护理人员有较高的专业素质，密切观察病情变化，进行积极有效的护理，指导患者早期功能锻炼。本组患者经围手术期护理，均治愈出院，随访恢复良好，大大提高了老年患者的生活质量。
参考文献
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