兹证明我村居民： ××× ，性别 ，汉族，系
市**镇 ××× 村 × 组村民， 年 月 日出生，身份证号码： ×××××××××××××××××× ， 因 ××× 病于 ×××× 年×× 月 ×× 日在 镇 村 死亡，无任何纠纷。死者家属联系人： ××× ，与死者关系 × × ，住址 ，联系方式 xxx 。
特此证明
××× 村委会（盖章）
村主任签字：
××××年×× 月×× 日